整形外科,リウマチ科,内科医療法人社団サンクファイレ　下北沢整形外科リウマチ科クリニック

当院では、ご申請いただいた方に対し、診療記録等の開示を行っております。 

申請（開示請求）できる方

・満１５歳以上の患者様

・１５歳未満の患者様の親権者　

・患者様から委任された三親等以内のご親族　

・患者様の法定代理人・成年後見人

・患者様から委任された弁護士　　

・【患者様が亡くなられている場合】ご遺族（法定相続人）　

申請（開示）できる範囲

　診療を目的として当院で作成された診療録となります。他の医療機関で作成された文書、検査記録等は対象外です。

申請方法

　あらかじめ必要書類をご準備の上、受付窓口にご持参ください。

　受付時間は午前９時～１２時半・午後３時～６時です。

　休診日の水曜日午後、日曜日午後、土曜日、祝日は受け付けておりません。

申請に必要な書類

※診療記録等開示請求書と委任状は、本ページよりダウンロードし、ご記入の上、ご持参ください。

※身分証明書は顔写真付きのもの（運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等）をご用意ください。顔写真付きのものがない場合は、健康保険証や年金手帳等をご用意ください。

※書類は全て原本をご用意ください。

※公的書類は、申請日から３か月以内に取得したものをご用意ください。

※委任状は、作成から３か月以内の原本をご用意ください。

※関係がわかる公的書類…戸籍謄本、住民票（世帯全員が記載されているもの）等

※法定代理人・成年後見人であることを示す書類…登記事項証明書

　【ダウンロードファイル】
・診療記録等開示請求書
・委任状

開示（交付）までの期間

申請書類を受理した後、１週間ほどで開示をいたします。

開示（交付）について

　身分証明書をご持参の上、開示申請をされた方が受付窓口にお越しください。

郵送での受領の場合は、まず請求書をお送りいたしますので、費用をお支払いください。入金確認後に発送いたします。送付費用は実費となります。

【注意事項】

以下に該当する場合、開示はできませんので、ご了承ください。

・申請者に診療記録等の開示を求める資格がない場合

・開示を希望される診療記録等の保存期間が過ぎている場合

・開示により患者様ご本人の心身の状況を著しく損なうおそれがある場合

・開示により第三者の権利・利益を害するおそれがある場合

・その他不適当とする事由があると院長が認める場合

開示にかかる費用