カルテ開示について
診療記録等の開示を申請する方へ
| 開示手数料 | 3,000円/1回・1人分 | |
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診療録等（各種検査結果を含む）のコピー作成費用 |
10円/1枚（白黒A4） | |
| CD-ROM | 1,000円/1枚 | |
| 医師による口頭の説明 |
１時間まで | 1,2000円 |
| 超過加算分 | 6,000円/30分 | |
| 診療録要約書の作成費用 | 5,000円（A4） | |
| 資料の送料 |
重量4kgまでは レターパックによる送付 |
520円 |
| 重量4kgを超えるもの | 重さによるものとする | |
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開示申請者、必要な書類等をご持参いただき、ご来院のうえ、開示申請 （原則郵送不可） |
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⇩ クリニックとして開示の可否を判断
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開示の可否が決定いたしましたら、速やかに当院よりお電話でご連絡。開示可能という判断の場合は、同時に準備完了予定日もご連絡。 （なお、郵送による開示の場合は、電話連絡省略。） |
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⇩ 開示が決定した場合
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| ご来院、もしくはご郵送による開示の実施 |
４．開示申請ができる方及び必要な書類
開示申請者は、次の書類が必要になります。なお、戸籍謄本等の公的書類につきましてはいずれも申請日前６ケ月以内に発行されたものに限らせていただきます。
| 申請者 | 必要書類 | ||
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（１） |
１５歳以上の患者様ご本人様 |
①診療記録開示等開示申請書
②申請者の身分証明書類 |
追加なし |
| （２） |
未成年（２０歳未満）の患者様の 法定代理人（例：親権者） |
③患者様ご本人様が１５歳以上の場合はご本人様の同意書 ④患者様ご本人様との間柄を証する書類 |
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| （３） |
上記（２）以外の患者様の法定代 理人 （例：成年被後見人の代理人） |
③代理人様の資格証明等 | |
| （４） |
患者様ご本人様から代理権を与え られた親族（患者様ご本人様の配偶者、ご両親、お子様、ご兄弟姉妹まで。） |
③患者様ご本人様の同意書 ④患者様ご本人さまとの委任関係を証明する書類 ⑤患者様ご本人と親族関係を証明する書類 |
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| （５） |
患者様ご本人様から与えられた親族以外の第三者 （例：弁護士、保険会社） |
③患者様ご本人様の同意書 ④患者様ご本人さまとの委任関係を証明する書類 ⑤代理人様の資格証明書等 |
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| （６） | 亡くなられた患者様の法定相続人 |
③患者様が亡くなられたことと、当該患者様の法定相続人であること証明する書類 |
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（１）１５歳以上の患者様ご本人様
１５歳以上の患者様ご本人様が申請者の場合にご提出をお願いしたい資料は以下の２つです。
①診療録等開示請求書
当院所定の書式がございますので下記書式にて作成をお願いします。
②申請者身分証明書
診療記録等の開示請求をいただく際には、開示申請者の方（来院される方）の身分証明書の原本（写しは不可）提示をお願いします。
１つ提示いただければよいものと、２つ提示いただく必要のあるものがございます。以下に従って、ご準備のうえ、ご来院ください。ご協力をお願いします。
| １つで良いもの |
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・運転免許証 ・運転経歴証明書 ・写真付きマイナンバーカード ・身体障害者手帳 ・旅券（パスポート） ・療育手帳 ・精神障害者保健福祉手帳 |
| ２つ必要なものA+AまたはA＋B | |
|---|---|
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A ・保険証 ・年金手帳 ・共済組合証 ・介護保険被保険者証 ・預金通帳 ・開示請求に押印した印鑑の印鑑証明証 |
B ・会社の身分証または学生証 （氏名および住所または生年月日が 記載されているもの） ・公的機関が発行した資格証明書 |
（２）未成年（２０歳未満）の患者様の法定代理人（例：親権者）
上記（１）記載の書類①②に加えて、以下の書類をご持参ください。
③患者様ご本人様の同意書
患者様ご本人様の同意書を、下記書式にて作成のうえご持参ください。ただし、患者様ご本人様が１５歳未満である場合には不要です。
同意書書式(A)
④患者様ご本人様の法定代理人であることの証明書類
戸籍謄本、住民票、家庭裁判所の証明書等、そのほか患者様ご本人様の法定代理人であることを証明する書類の原本と写しをご持参のうえ、写しをご提出ください。原本はご提示いただくのみで結構です。
（３）上記（２）以外の患者様ご本人様の法定代理人（例：成年被後見人の代理人）
上記（１）記載の書類①②に加えて、登記事項証明書など、法定代理人様の資格を証明する書類をご持参ください。
（４）患者様ご本人様から代理権を与えられた親族（患者様ご本人様の配偶者、ご両親、お子様、ご兄弟姉妹まで。）
上記（１）記載の書類①②に加えて、以下の書類をご持参ください。
③患者様ご本人様の同意書類等
以下の記載に従って下記書式にて同意書を作成の上、ご持参ください。
●患者様ご本人様が２０歳以上の成人の場合
←患者様ご本人様の署名押印
●患者様ご本人様が１５歳以上２０歳未満の場合
←患者様ご本人様、及び法定代理人の方の署名押印
●患者様ご本人様が１５歳未満の場合
←法定代理人の方の署名押印のみ
同意書書式(B)
④患者様ご本人様がとの委任関係を証明する書類
患者様ご本人様からの委任状を下記書式にて作成のうえ、ご持参ください。法定代理人の方の署名押印の要否は③と同様です。
⑤患者様ご本人様との親族関係を証明する書類
戸籍謄本、住民票、家庭裁判所の証明書等、患者様ご本人様との親族関係を証明する書類の原本と写しをご持参の上、写しをご提出ください。
（５）患者様ご本人様から代理権を与えられた親族以外の第三者（例：弁護士、保険会社）
上記（１）記載の書類①②に加えて、以下の書類をご持参ください。
③患者様ご本人様の同意書等
●患者様ご本人様が２０歳以上の成人の場合
←患者様ご本人様の同意書のみ
●患者様ご本人様が１５歳以上２０歳未満の場合
←患者様ご本人様、及び法定代理人の方の同意書
●患者様ご本人様が１５歳未満の場合
←法定代理人の方の同意書のみ
同意書書式（C）
④患者様ご本人様との委任関係を証明する書類
患者様ご本人様からの以下の委任状の写し等をご持参ください。
⑤代理人様の資格証明書等
●弁護士の方・・・弁護士の身分証明書、もしくは弁護士バッジ
●保険会社の方・・・社員証
●その他の方・・・別途ご相談
（６）亡くなられた患者様ご本人様の法定相続人の場合
上記（１）記載の書類に加えて、以下の書類をご提出ください。
●戸籍謄本等、患者様ご本人様が亡くなられたこと、開示申請者の方が患者様ご本人様の法定相続人であることを証明する書類の原本をご提示、及び写しをご提出
５.開示申請ができる範囲
診療継続中のもの、または最終診療後５年（法令で定められた保存期間）の診療録（カルテ）、看護記録、検査記録、画像データ等、診療を目的として当院にて作成されたものとします。（他の医療機関で作成された文書、検査記録等は対象外）
６．開示できない場合
次に該当する場合は、開示できませんのでご了承ください。
（１）診療情報の提供が、第三者の利益を害する恐れがあるとき
（２）診療情報の提供が、患者様ご本人様の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき
（３）その他開示を不適当とする事由があると院長が認めるとき
７．ご来院による開示日当日のお手続きについて
ご来院による診療記録等の開示日当日につきましては、再度、開示申請者の方の身分証原本（本頁４項（１）②記載の書類です）のご提示をいただき、確認の上、開示させていただきます。ご協力をお願いします。
身分証のご提示をいただけない場合、又は開示申請者以外の方がご来院された場合には、診療記録等の開示をすることができませんので、ご了承ください。
８．お問い合わせ窓口
診療記録等開示請求に関しまして、ご不明な点は以下までご連絡ください。
医療法人社団サンクファイレ 下北沢整形外科リウマチ科クリニック
受付日：日曜日午前中、月曜日、火曜日、水曜日午前中、木曜日、金曜日（水曜日午後、土曜日、日曜日午後及び祝日は休診）
受付時間 ：午前９：００～１２：３０ 午後３：００～６：００
連絡先：０３－６８０５－３０３８