カルテ開示について
診療記録等の開示を申請する方へ
当院では、ご申請いただいた方に対し、診療記録等の開示を行っております。
申請(開示請求)できる方
・満15歳以上の患者様
・15歳未満の患者様の親権者
・患者様から委任された三親等以内のご親族
・患者様の法定代理人・成年後見人
・患者様から委任された弁護士
・【患者様が亡くなられている場合】ご遺族(法定相続人)
申請(開示)できる範囲
診療を目的として当院で作成された診療録となります。他の医療機関で作成された文書、検査記録等は対象外です。
申請方法
あらかじめ必要書類をご準備の上、受付窓口にご持参ください。
受付時間は午前9時~12時半・午後3時~6時です。
休診日の水曜日午後、日曜日午後、土曜日、祝日は受け付けておりません。
申請に必要な書類
患者様ご本人 |
診療記録等開示申請書 身分証明書 |
親権者 (患者様が15歳未満の場合) |
診療記録等開示申請書 申請者の身分証明書 患者様との関係がわかる公的書類 印鑑(シャチハタ不可) |
三親等以内のご親族 |
診療記録等開示申請書 申請者の身分証明書 患者様との関係がわかる公的書類 委任状(作成が難しい場合は診断書でも可) |
法定代理人・成年後見人 |
診療記録等開示申請書 申請者の身分証明書 法定代理人・成年後見人であることを示す書類 印鑑(シャチハタ不可) |
弁護士 |
診療記録等開示申請書 弁護士会発行の身分証明書 委任状 印鑑(シャチハタ不可) |
ご遺族(法定相続人) |
診療記録等開示申請書 申請者の身分証明書 患者様との関係がわかる公的書類 患者様のお名前で取得した戸籍謄本 印鑑(シャチハタ不可) |
※診療記録等開示請求書と委任状は、本ページよりダウンロードし、ご記入の上、ご持参ください。
※身分証明書は顔写真付きのもの(運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等)をご用意ください。顔写真付きのものがない場合は、健康保険証や年金手帳等をご用意ください。
※書類は全て原本をご用意ください。
※公的書類は、申請日から3か月以内に取得したものをご用意ください。
※委任状は、作成から3か月以内の原本をご用意ください。
※関係がわかる公的書類…戸籍謄本、住民票(世帯全員が記載されているもの)等
※法定代理人・成年後見人であることを示す書類…登記事項証明書
【ダウンロードファイル】
・診療記録等開示請求書
・委任状
開示(交付)までの期間
申請書類を受理した後、1週間ほどで開示をいたします。
開示(交付)について
身分証明書をご持参の上、開示申請をされた方が受付窓口にお越しください。
郵送での受領の場合は、まず請求書をお送りいたしますので、費用をお支払いください。入金確認後に発送いたします。送付費用は実費となります。
【注意事項】
以下に該当する場合、開示はできませんので、ご了承ください。
・申請者に診療記録等の開示を求める資格がない場合
・開示を希望される診療記録等の保存期間が過ぎている場合
・開示により患者様ご本人の心身の状況を著しく損なうおそれがある場合
・開示により第三者の権利・利益を害するおそれがある場合
・その他不適当とする事由があると院長が認める場合
開示にかかる費用
種類 |
費用 |
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開示手数料 | 3,000円/1回(お1人様) | |
診療録等(各種検査結果)の複写 |
10円/1枚(白黒・A4) | |
画像のCD-ROMへの複写 | 1,000円/1枚 | |
送付費用(レターパックまたは宅急便) | 実費 |
お問合わせ先
下北沢整形外科リウマチ科クリニック:03-6805-3038